医療機関の方へ｜診療情報提供依頼について

【利用手順】

・当センター診療情報提供依頼書に必要事項をご記入いただき､ご提出ください。

※お急ぎの場合は､FAXも可能ですが､ご確認の電話をお願いいたします。

・診療情報提供依頼書は下記よりダウンロードしてください。

【留意事項】

依頼者は医師に限ります。また内容によっては､情報提供できない場合があります。診療情報の作成には､数日お時間をいただく場合があります。受診者･家族の方がご来訪される際は､身分証明書等をご提示のうえ､お受け取り下さい。